Tratamento e/ou diagnóstico da ATM / DTM com Artroscopia

Muitos pacientes perguntam: “Doutor, me indicaram artroscopia das ATM’s, será que vou melhorar?… trata-se de uma cirurgia?… tem riscos?… devo-me submeter?… quanto custa?… devo fazer mais uma vez?… tem indicação no meu caso?”.

Enfim, são inúmeras as perguntas e por esta razão resolvi escrever o primeiro post sobre Artroscopia da ATM dentre outros futuros que discorram sobre as cirurgias da ATM e cirurgias em geral.

Sim, a Artroscopia é uma modalidade cirúrgica que utiliza técnica endoscópica (a inserção de uma câmera através de uma incisão cirúrgica) aplicada dentro da articulação temporomandibular. Apesar de receber o adjetivo de cirurgia minimamente invasiva, pode apresentar riscos e complicações graves. Portanto, particularmente prefiro o termo minimamente invasiva comparada à cirurgia aberta. A Artroscopia da ATM pode ser didaticamente dividida em Diagnóstica (método auxiliar/complementar no diagnóstico das artropatias da ATM e biópsia) e Operatória (modalidade que inclui a lise/quebra de aderências e remoção de substâncias inflamatórias, miotomias e mobilização discal, suturas de disco, aplicação de substâncias intra-articulares, entre outros).

O procedimento tem um histórico de evolução e aperfeiçoamento recente desde o surgimento da endoscopia com Philip Bozzini (1806) com tubos de iluminação a vela; Thomas Edison (1880) inventor da lâmpada incandescente; Kenji Takagi (1918) com a primeira artroscopia de joelho; Masaki Watanabe (1971) com o desenvolvimento da artroscopia para pequenas articulações. Porém foi apenas após os trabalhos de M. Onishi (1975), na década de 80 e 90 com Bruce Sanders, Ken-Ichiro Murakami e Joseph P. McCain que a técnica operatória foi descrita em detalhes juntamente com suas indicações, contraindicações e complicações. A partir dos anos 2000 com Chi Yang houve o aprimoramento das técnicas de suturas e reposicionamentos discais.

Mesmo com todo processo evolutivo de técnica e equipamentos, bem como treinamento cada vez mais acessível aos cirurgiões, a artroscopia da ATM é um procedimento cirúrgico, e como tal, sujeito a complicações trans e pós-operatórias, que podem ter fácil resolução para cirurgiões experientes, ou até mesmo complicações severas que podem comprometer a vida. As complicações variam de 1 a 10% de todas as artroscopias e geralmente se relacionam ao emprego inadequado da técnica, grau de experiência do cirurgião e anatomia do paciente, ou seja, nem todos os fatores podem ser 100% controlados, havendo sempre o risco.

Dentre as complicações da artroscopia podemos citar:

  1. impossibilidade de concluir o procedimento;
  2. danos ao tecido mole e cartilaginoso causados pelo cirurgião;
  3. danos ao ouvido (perfuração de tímpano, perda/surdez ou alteração da audição temporária ou permanente);
  4. fraturas de instrumentos;
  5. extravasamento excessivo de líquidos podendo causar lesões nervosa como paralisia do nervo motor (motricidade) da face, obstrução da via respiratória, ou mesmo reflexo vasovagal como diminuição dos batimentos cardíacos e parada cardiorespiratória;
  6. penetração do instrumento na base do crânio com lesão da dura-máter;
  7. Sangramentos excessivos;
  8. necessidade de conversão da cirurgia artroscópica minimamente invasiva em cirurgia aberta;
  9. alteração na mordida;
  10. dor e inchaço;
  11. piora do quadro inicial por lesões irreversíveis;
  12. fístula arteriovenosa;
  13. pseudo aneurisma e;
  14. infecção;

Artroscopia e Tratamento da ATM / DTM

A Escola Neurofisiológica Mensurativa da ATM não é contra os procedimentos de artroscopia da ATM, muito pelo contrário, principalmente levando em consideração que a artroscopia tem caráter de diagnóstico e como dizemos, a escola Neurofisiológica é pautada no diagnóstico. Portanto qualquer meio que contribua com o processo de investigação diagnóstica deve ser bem vindo.

No entanto, somos contra a maneira de como muitos cirurgiões indicam o procedimento. Na maioria das vezes a indicação se dá aos casos de deslocamentos de disco e processo degenerativos refratários a tentativa de tratamento clínico / conservador com duração de 03 a 06 meses.

Mas será mesmo esta a indicação? E qual o diagnóstico do caso para esta indicação? E quanto ao tipo tratamento conservador, será mesmo que ele foi a melhor opção e mesmo assim não obteve sucesso? Será que o tratamento conservador foi empregado no tempo e da forma correta apropriado ao diagnóstico? Por que devemos pensar que a cirurgia terá sucesso, quando o tratamento clínico é considerado a primeira escolha e reconhecido na literatura como a melhor forma para tratamento? De qual sucesso estamos falando? Melhora da abertura bucal e da dor? Ou da cura e/ou estabilização das artropatias?

Essas são perguntas que precisam ser respondidas antes de pensar em procedimentos cirúrgicos (irreversível), mesmo quando falamos em cirurgia minimamente invasiva como nas artroscopias.

Artroscopia e Diagnóstico da ATM

Um bom exemplo da necessidade e indicação da artroscopia é em caráter auxiliar de diagnóstico. Muitos casos não podemos confirmar a presença de sinovites ou aderências (ver imagens abaixo) ao exame clínico e outros exames de auxílio ao diagnóstico como as imagens de ressonância magnética, apesar de sugestivo. Nestes casos de aderências e adesões que influenciam o deslocamento discal, o tratamento pode ser beneficiado com a artroscopia, desde que o remanescente discal esteja viável ao reposicionamento. Outros exemplos recaem para os casos de lesões com indicação de biópsias e remoção de conteúdo inflamatório e melhora precoce do quadro de dor.

Sinovite vista por atroscopia da ATM

Imagem artroscópica da ATM evidenciando sinovite moderada (Inflamação da membrana sinovial e dos tecidos adjacentes produzindo artralgia)

Imagem artroscópica de aderência fibrosa na articulação temporomandibular. Imagem do Livro Surgical Management of The Temporomandibular Joint: Vol 1 Arthroscopy - Florencio Monge Gil

Imagem artroscópica de aderência fibrosa na articulação temporomandibular. Imagem do Livro Surgical Management of The Temporomandibular Joint: Vol 1 Arthroscopy – Florencio Monge Gil

Confira abaixo o vídeo de uma artroscopia da ATM (aperte o play para iniciar o vídeo):

 

Você já teve experiência ou já lhe recomendaram a artroscopia para o tratamento da ATM? Compartilhe conosco sua experiência e seu relato.