Disfunção e patologia da ATM: quando as coisas não são o que parece...

Disfunção e patologia da ATM: quando as coisas não são o que parece...

Na década de 1970 e 1980, a odontologia incorporou o modelo biopsicossocial da área médica que ganhou força no campo das disfunções da ATM e dores orofaciais  desbancando em parte, o modelo anterior (o gnatológico) que era bem mecanicista, centrado na oclusão dentária e que deu origem a procedimentos bem conhecidos como os desgaste seletivos, ajuste de guias de desoclusão, etc., mas que possuiam resultados clínicos estatisticamente muito baixos no tratamento das dores crônicas temporomandibulares.

Dentre outras coisas, um dos principais motivos para essa mudança de paradigmas aconteceu por que se começou a relacionar um aumento da incidência de DTM com o estresse da vida moderna, gerados por fatores como ansiedade, depressão e outras variáveis relacionadas aos estados emocionais.  Neste período, mais e mais as pesquisas passaram a mostrar o peso dessas variáveis no aparecimento da dor nas DTM´s e, em paralelo, o tratamento tendeu para o lado da psicologia cognitivo comportamental, afinal seria preciso mudar o estilo de vida do paciente, reduzir o estresse e fazer ele lidar com suas emoções de maneira mais positiva. É dessa época que vem o comportamento dos dentistas que quando estão frente a um paciente de dor que não melhora após algum  procedimento (normalmente de fundo gnatológico, como uma placa miorrelaxante ajustada em articulador semi-ajustável), dizem: “Seu problema é o estresse, vou te encaminhar para um psicólogo” ou “sua dor é psicológica” ou “você está somatizando porque é muito ansioso” .

Não que esteja errado encaminhar ao psicólogo, muito pelo contrário! Se houver realmente um componente psicoemocional, a indicação pode trazer benefícios ao paciente!

Entretanto o problema do modelo biopsicossocial é que ele é bastante válido para ajudar a entender a manifestação da dor, que é apenas um dos sintomas de um problema na ATM, mas não a doença em sí. O argumento do estresse da vida moderna é facilmente derrubado por alguns fatos históricos, como por exemplo, as descrições de tratamentos para a ATM em papiros egípicios e nas obras de Hipócrates. Ora, se nesta época já havia uma preocupação com as desordens da ATM, logo não é um problema da vida moderna nem o estresse é causa da doença. O estresse é sim um fator bastante importante na manifestação do sintoma dor, mas não o fator etiológico da artropatia (doença articular) responsável pela disfunção da ATM. O modelo biopsicossocial confunde a presença da DOR com a presença da DTM.

Posteriormente, outro modelo foi criado, o multifatorial, com a idéia de interrelação entre fatores agravantes, predisponentes e perpetuantes que quando se somam produzem a DTM. Nesse modelo, os fatores costumam ser identificados (má oclusão, má postura, estresse, hábitos parafuncionais, bruxismo, etc.) e tratados individualmente na tentativa de descontruir a somatória de fatores que causaram a disfunção. Esse modelo por vezes se mescla com o biopsicossocial, em especial, por também confundir a dor com a disfunção (a típica idéia por trás de comentários como: ” se tem estalo e não tem dor, não tem DTM” que sempre escuto em congressos da área).

Mas qual é o problema, se sabemos que nenhum modelo científico é 100% perfeito? Bem, ambos os paradigmas, o biopsicossocial e o multifatorial,  falham em uma frequência acima do que ocorre para outras doenças. A quantidade de pessoas que postam aqui no blog, descrevendo uma infinidade de tratamentos já realizados sem sucesso (placa de mordida, laser, fisioterapia, botox, medicamentos, mudança do estilo de vida, terapia psíquica, etc.)  apresentam uma abordagem típica  destes dois modelos, sendo que depois de  tantas tentativas, o desespero com a dor ou o desconforto constante às levam a tentar as cirurgias de ATM e a ortognática, na esperança de melhorar, sendo que estas nada mais são que a tentativa de corrigir um dos fatores (estrutural nesse caso), ao passo que o risco de uma sequela ainda pior se eleva (vide relato de Marilac, a jornada de Abby dentre outras postagens).

Agora raciocinando em cima do que escrevi, convido o leitor a refletir sobre as perguntas abaixo:

  • Por quê os côndilos sofrem processo degenerativo? Por quê ocorrem os deslocamentos de discos ? Por quê é tão comum uma dor muscular orofacial se tornar persistente mesmo quando tratada com as terapias tidas como as mais bem embasadas cientificamente?
  • Será que as terapias para DTM muscular como botox, laser, relaxantes musculares, Spray & Stretch irão corrigir o funcionamento muscular ou apenas aliviar o sintoma DOR, enquanto o problema muscular segue se agravando?
  • Como uma cirurgia pode corrigir o que se propõe sem que seja abordado o que causou?
  • Será que o disco irá permanecer no lugar com uma fixação artificial se nem os ligamentos originais o mantiveram?
  • E uma prótese de ATM, por quê será que elas possuem, em geral,  uma vida útil tão curta ao ponto do FDA americano estar preocupado com o tema? Por quê tantos pacientes com estas próteses tem sua dor muscular agravada?
  • Como uma prótese poderia respeitar todos os aspectos biomecânicos e neurosensoriais necessário ao correto funcionamento muscular?
  • Em caso de não ser possível mudar o curso da doença em questão, qual seria a abordagem  menos invasiva, mais segura e com menos riscos de efeitos colaterais e sequelas ?
  • Enfim, como se pode ver, é preciso entender as questões relacionadas à ATM por outro prisma, para podermos chegarmos a resultados melhores que os anteriores e esse novo prisma são os conhecimentos atuais em patologia da ATM que entende que não adianta atuar apenas nos fatores de maneira independente (multifatorial) ou mudar a forma como se interpreta a dor (biopsicossial), mas sim através de um processo onde se possa identificar e tratar a causa quando possível e controlar as consequências quando for impossível, usando uma abordagem que restabeleça a função, ou seja, a neurofisiologia. Isto implica ter meios de identificar previamente, quais funções estão afetadas e o quanto estão afetadas por uma alteração patológica.

    Atualmente há um grande conhecimento disponível a respeito dos mecanismos patológicos responsáveis pela disfunção da ATM, que é o foco do programa de MINI RESIDÊNCIA CLÍNICA EM PATOLOGIA DA ATM que eu coordeno e que conta com a presença do prof. Dr. Jorge Learreta da Argentina. Para aqueles que se interessam em se aprofundar nesse tema, basta que entre em contato comigo através do e-mail [email protected]