A ideia de que a disfunção temporomandibular ou é um grande mistério ou nao é nada porque qualquer coisa trata é uma ideia propagada com frequência aqui no Brasil, por algumas das autoridades no assunto DTM. Mas será verdade? De onde veio essa ideia?

Agulhamento seco: lembra a acupuntura, mas ao invés de aplicar as agulhas sobre pontos da medicina chinesa, aplica-se com o intuito de ir mais fundo, no músculo abaixo da pele, para supostamente “desfazer” os pontos gatilhos.

Não, não é verdade. E é relativamente simples mostrar o porquê: a má definição do que é “DTM”.

Como já abordei em inúmeras postagens aqui no portal, a expressão disfunção temporomandibular (DTM), foi proposta na década de 1980 por Daniel Laskin em uma conferência na sede da  ADA – American Dental Association, a associação americana de odontologia, em substituição às variadas expressões usadas anteriormente, tais como “síndrome temporomandibular”, “síndrome da dor temporomandibular”, “síndrome temporomandibular miofascial”, dentre outras.

Qual o problema com o termo “Disfunção Temporomandibular”?

O problema é que os critérios de diagnóstico continuaram basicamente os mesmos: define-se que um paciente possui DTM primariamente pela área de localização das dores, se na região da própria ATM, diz-se que é uma DTM articular e se na região dos músculos, diz-se que é uma DTM muscular.  Em 1992 um protocolo chamado de RDC-TMD, baseado num desdobramento do conceito acima, ganhou o meio acadêmico e boa parte das pesquisas científicas foram conduzidas baseadas nesse processo de diagnóstico. No entanto os problemas de diagnóstico eram tantos, que recentemente o protocolo ganhou uma atualização, mudando de nome e passando a se chamar de DC-TMD. Entretanto, os (mesmos) problemas de diagnostico continuam presentes.

Critérios e problemas de diagnóstico de DTM

Com o diagnóstico baseado primariamente nas áreas de DOR e sendo a DOR algo subjetivo, com períodos de exacerbação e outros de remissão espontânea, muita gente sente as “dores da DTM” em um período, mas deixa de sentir em outro, levando à ideia de que as DTM melhoram sozinhas, ou que “QUALQUER COISA TRATA DTM”!

É por isso que a dor não pode ser o único parâmetro em consideração no processo de diagnóstico. Talvez nem sequer o principal, embora seja muito importante. É nesse ponto que o prof. Learreta, eu e outros profissionais aqui do portal insistimos no diagnóstico em termos de Patologia da ATM. Veja a importância disso no caso da Larissa Leonel.

Diagnóstico de Patologia da ATM em um caso clínico

A  Larissa sentia muitas dores na região dos músculos mastigatórios e NENHUM sinal de problemas na própria ATM. Isso inevitavelmente a levou a ser  diagnosticada como portadora de uma DTM muscular.

O primeiro sintoma que ela percebeu foi uma espécie de tontura/vertigem em conjunto com uma pressão no rosto, especialmente atrás dos olhos e próximo ao nariz, tendo feito tratamento com antibióticos, antialérgicos, por suspeita de sinusite. No entanto, a tontura permaneceu, embora com menor intensidade e frequência e a pressão no rosto se transformou em dor, após uma manobra de palpação muscular por dentro da boca, feita por um profissional.

A dor era na face inteira, intensa (oito em uma escala de zero a dez, onde dez seria a maior dor possível), com duração de um turno e, inicialmente, conseguia alivio temporário com medicações anti-inflamatórias potentes.  Posteriormente, a dor se agravou, gerando também uma acentuada limitação da abertura de boca. A palpação dos músculos da ATM geravam crises de dor intensas, algumas vezes com um inchaço nos músculos.

Como atendia todos os critérios do RDC-TMD, foi “diagnosticada” como portadora de uma DTM muscular com limitação da abertura da boca e o resultado foi uma série de tratamentos tipicamente voltado para redução da dor muscular e “desativação de pontos-gatilhos” (os famosos triggers-points).

• Larissa passou pelo uso de placa miorrelaxante, que terminou por agravar o quadro.
• Conseguia um pequeno alívio com compressas térmicas (calor e frio) nas áreas afetadas.
• Fez agulhamento seco, um procedimento cada vez mais popular aqui no Brasil. Este procedimento resultou em um acentuado edema tanto nos masséteres como nos temporais, nas palavras dela: “Fez uma bola mesmo!” [SIC]
• Fez aplicação de toxina botulínica (Botox), também sem resultado.
• E por fim, tentaram uma viscossuplementação, que é a aplicação de ácido hialurônico dentro da ATM. Igualmente sem resultado

A dor era tanta, que ela precisou trancar a faculdade de medicina e deixou de acreditar que poderia melhorar. Não tinha mais motivação para buscar algum tratamento. E infelizmente essa é a situação de muitos pacientes que acabam com o mesmo “diagnóstico”.

Entretanto analisando o caso dela do ponto de vista da Escola Neurofisiológica Mensurativa de Patologia da ATM, tudo muda de figura. Primeiro, verificamos a situação estrutural das ATM, como se pode ver na imagem abaixo.

Imagem por ressonância magnética iniciais das ATM, mostrando os discos deslocados (setas).

Para muitos, a imagem acima não apresenta grandes problemas. Some-se a isso o fato de não se verificar sinais articulares como estalos ou dor  articular (critérios do RDC-TMD) e terá um “diagnóstico” (note-se que sempre entre aspas) exclusivamente “muscular” e, consequentemente, tratamentos como os que ela já fez. No entanto,  esses “poucos” problemas visíveis nestas imagens explicam, em boa parte, porque os músculos dela estavam com alteração no funcionamento e não podiam ser recrutados corretamente. Outra coisa interessante é o fato dos discos estarem deslocados e não se perceber estalos, provavelmente por serem muito finos, fato que mostra que se basear apenas em sinais clínicos (como os estalos) para desconfiar de um deslocamento de disco, não é confiável. É necessário uma investigação realmente profunda e detalhada.

Essas “pequenas” lesões nas ATM são o suficiente para, no caso dela, desencadear um reação neurológica de proteção, onde o tronco cerebral (estrutura do Sistema Nervoso Central que processa as informações vinda da ATM e de outras partes da boca e face) INIBE a força dos músculos que fecham a mandíbula, diminuindo a pressão sobre as ATM e limitando os danos. Como já mostrei aqui no Portal em outras postagens, isso induz uma hipofunção dos masséteres e temporais no momento da oclusão. Essa hipofunção está relacionada a um menor fluxo sanguíneo nos músculos, menor drenagem linfática e por fim DOR MUSCULAR:

Eletromiografia mostrando a FALTA ( ou o POUCO) recrutamento dos masséteres e temporais no momento do fechamento da boca!

Além disso, ela estava com a boca “travada”, abrindo apenas 1,4cm, pouco mais que a espessura de um dedo!!! Que foi um dos motivos que a levou a fazer a viscossuplementação, pois tentavam aumentar a lubrificação para tentar abrir a boca.

Limitação de abertura de boca inicial em 1,4cm!!!

No entanto, havia também um problema nutricional, que afetava a forma dos músculos trabalharem e que precisava ser corrigido já no início do tratamento. Veja a eletromiografia antes e após a orientação nutricional:

Observe as mudanças no padrão eletromiográfico só com alguns ajustes nutricionais.

Assim, com a resposta do masséter esquerdo já ocorrendo de maneira razoável, procedemos a desprogramação eletrônica mandibular para detectar a posição de repouso e, a partir daí, estabelecer uma posição ortopedicamente eficiente, isto é, que permita um maior conforto neurológico das ATM:

Mensuração da posição de menor nocicepção articular. É a partir daí que será confeccionado o intermediário oclusal.

Com a descompressão articular, via desprogramação eletrônica e  estabelecimento de uma posição mandibular neurologicamente confortável para a ATM (tecnicamente, a posição de menor nocicepção e adequada propriocepção), foi possível construir um dispositivo intraoral (DIO) (que éum dispositivo diferente das chamadas “plaquinhas” padronizadas que se vende para qualquer pessoa) para permitir que a mandíbula funcione nessa posição otimizada.  O DIO é usado continuamente, inclusive para mastigar e falar, retirando somente apenas para higienizar.

Como ela mora no Rio de Janeiro, a cada vinda dela à Salvador, toda uma leitura funcional era realizada: avaliação do funcionamento dos músculos, verificação dos ciclos mastigatórios, análise de cinemática, análise do grau de sensibilização central, dentre outras coisas.

Assim, era possível verificar o andamento da recuperação do organismo dela,  fazer as mudanças necessárias no dispositivo, bem como monitorar o tratamento da infecção que estava associada ao quadro original dela.

Observe agora a abertura de 2,3 cm, aproximadamente dois dedos de abertura.

Com as mudanças ocorrendo na ATM em função da descompressão, se torna necessário seguir modificando e adaptando  o DIO, com base nas respostas neurofisiológicas e sintomáticas do paciente. Isso é feito por meio de recalibragens e eventuais trocas do DIO. A foto abaixo é de um segundo DIO:

Embora, à primeira vista, seja parecido com o anterior, a configuração tridimensional foi totalmente modicada, para que ele possa manter a posição da mandíbula, conforme a atual necessidade da ATM

Em pouco tempo, a abertura de boca foi completamente recuperada, chegando a quase 4cm!:

Mas não é só pela abertura de boca que se pode avaliar os resultados, é preciso que hajam outros parâmetros neurofisiológicos como o recrutamento muscular, a redução da sensibilização central, a melhora da mastigação, melhor  oxigenação muscular, dentre outras coisas. Na imagem a seguir, verifica-se a recuperação da atividade muscular , uma vez que os músculos não estão mais inibidos:

Note a melhora dos músculos elevadores da mandíbula (círculos vermelho e verde).

Com a recuperação do funcionamento da musculatura, a dor que levou ao “diagnóstico de DTM muscular” regridiu, fenômeno que pode ser explicado pelo melhor fluxo sanguíneo na área. Como o fluxo sanguíneo e a atividade muscular geram calor, esse fenômeno pode ser facilmente documentado via termografia infravermelha:

Notar na termografia, o aquecimento das áreas dos músculos masséteres e temporais. Isso se deve à recuperação da atividade muscular e do fluxo sanguíneo, consequentemente melhorando a oxigenação.

Quanto à tontura, um dos primeiros sintomas que ela apresentou, medimos via estabilometria,  a oscilação do corpo dela (na verdade do baricentro projetado, que é a projeção no chão do centro de gravidade da pessoa) antes e após o tratamento e obtivemos o seguinte resultado:

Na imagem da esquerda, a área de oscilação era de aproximadamente 9,5cm enquanto que após o tratamento ela passou a se equilibra melhor, oscilando apenas 0,2cm quadrados!

Acontece que para manter o equilíbrio em pé, o nosso tronco cerebral (que faz parte do sistema nervoso central – SNC) processa informações do labirinto, da visão e dos sensores de posição do corpo (chamados de proprioceptores) e em seguida define como nossos músculos devem trabalhar para nos mantermos de pé da maneira mais eficiente possível. Quando o tronco cerebral está irritado, esse processamento de informações fica mais lento e o nosso corpo oscila mais. É basicamente o que acontece quando ingerimos bebida alcoólica, por exemplo. Como o tronco cerebral é também quem controla as funções relacionadas a ATM, quando há um processo patológico na ATM (uma artropatia na ATM), esse tronco cerebral se irrita (a chamada sensibilização central), fazendo com que haja maior oscilação do corpo.

Portanto, com  a redução da irritação do SNC em função da melhora da situação da ATM, o tronco cerebral foi capaz de funcionar melhor (por estar menos sensibilizado) permitindo um equilíbrio corporal muito mais eficiente!

Com um melhor equilíbrio do corpo, o peso sobre os pés também fica melhor distribuído:

Baropodometria mostrando a distribuição das cargas nos pés. Com a menor irritação do SNC e melhora do equilíbrio, a distribuição das cargas entre o pé direito e esquerdo também melhoraram.

As imagens de ressonância magnética finais da ATM mostram a descompressão articular e um alinhamento adequado entre as estruturas internas, com recaptura dos discos,  à despeito de serem discos bem finos e com certo dano estrutural (relacionado às questões sistêmicas).

Comparação da RNM pré e pós-tratamento.

Depoimento em vídeo – Caso clínico – Larissa

Deixo agora a própria Larissa contar a história da vida dela:

Você consegue se identificar com o caso da Larissa? Compartilhe conosco a sua situação e de que modo se identifica com tudo o que ela passou, comentando abaixo. Será um prazer ouvir sua história e ajudar da melhor maneira possível.